Jediný človek na Slovensku so vzácnou chorobou

Dvadsaťosemročný Tomáš Šimurda z Martina je jediný človek na Slovensku, ktorému chýba veľmi dôležitá bielkovina zrážania krvi, fibrinogén. Zriedkavá choroba, vrodená afibrinogenémia, tohto mladého lekára nakopla k tomu, aby ju začal skúmať. A urobil veľmi dobre.  V roku 2017 sa mu s jeho výskumným tímom podarilo identifikovať doteraz neznámu mutáciu poruchy fibrinogénu „Fibrinogén Martin“ a len nedávno našli ďalší poškodený gén „Fibrinogén Martin II“. 

Rozhovor s týmto šikovným lekárom priniesol portál www.zriedkavechoroby.sk.

Pán doktor, stali ste sa lekárom preto, aby ste odhalili pôvod svojho ochorenia?

Máte pravdu, nie je to náhoda. Už v detstve som sa nad tým zamýšľal, prečo je to tak a mrzelo ma, keď som sa nemohol naháňať a šantiť tak, ako moji kamaráti. Veľa času som strávil v nemocniciach, keďže liečba ešte nebola na takej úrovni, ako je teraz. Keď som sa porezal, mama so mnou musela letieť na pohotovosť a musel som byť hospitalizovaný, aby mi zastavili krvácanie.

Akú liečbu ste dostávali a ako ste na ňu ako dieťa reagovali?

Dostával som krvnú plazmu, ktorá bola jedinou liečbou do začiatku 90. rokov. Ako prišli na Slovensku plazmatické koagulačné faktory ihneď som tento koagulačný faktor fibrinogén dostával, keď som začal krvácať. Od konca roka 2004 som nastavený na preventívnu liečbu koagulačným faktorom, ktorá má chráni pred spontánnymi krvácaniami. Dnes sa už tento spôsob liečby rieši ambulantne, prídem do nemocnice, nariedia mi infúziu, po jej stečení za pol hodinku odchádzam domov. Spočiatku bol problém s poisťovňou, keďže bolo málo štúdií, ktoré hodnotia efektivitu preventívnej liečby a ja sám pacient, nechceli mi liečbu schváliť. Po mojom výskume a publikácii článku v renomovanom odbornom časopise je už všetko v poriadku. Liečba je síce ešte stále na výnimku, ale zakaždým mi ju schvália.

Názov choroby „vrodená afibrinogenémia“ znie komplikovane. Viete nám popísať, čo presne sa pri nej s pacientmi deje?

Proces zrážania krvi prebieha v dvoch fázach. V tej prvej fáze za pomoci cievnej steny a krvných doštičiek, sa vytvorí „biely trombus“,  ktorý uzatvára miesto poranenia a my hovoríme, že došlo k zastaveniu krvácania.  Následne sa spúšťa zložitý systém plazmatických koagulačných faktorov, pekne jeden za druhým, ako domino. Poslednou dominovou kockou je premena rozpustného fibrinogénu na nerozpustný fibrín. Keď človeku chýba fibrinogén, nemá sa čo premeniť, nevytvorí sa mu pri poranení fibrínová zátka a pacient krváca ďalej. Dominá popadajú, ale kruh sa neuzatvorí, lebo posledný kúsok ostane stáť. Určite mnohí videli seriál „Bol raz jeden život“, kde to bolo tiež pekne vysvetlené. Krvné doštičky pribehli na miesto poranenia, pochytali sa za ruky a zacelili ranu. Následne prišli kovboji s lasami, ktorý doštičky omotali a stabilizovali ich. Vytvorili fibrínové siete a proces zacelenia rany sa uzavrel.

Existujú aj nejaké podobné ochorenia krvi? Poruchy krvácania majú aj hemofilici.

Áno, aj hemofília je vrodené krvácavé ochorenie. No treba si uvedomiť, že len samotné poruchy fibrinogénu sú oveľa rozsiahlejšie. Okrem už spomínanej afibrinogenémie, kedy danú bielkovinu vôbec nemáte, existuje aj hypofibrinogenémia, kedy jej máte málo. Toto sú ochorenia kvantitatívne. Máme však aj kategóriu kvalitatívnych ochorení, kedy daná bielkovina je prítomná, ale nefunguje. Takým je dysfibrinogenémia, keď síce fibrinogén máme vytvorený, ale tá molekula je tak špecificky zmutovaná, že nepracuje správne. Tento typ ochorenia sa v populácii hľadá ťažšie, nakoľko mnoho pacientov nemá žiadne symptómy. Žijú v zdraví, nič ich netrápi, až kým neprídu napríklad na plánovaný operačný zákrok, alebo ženy na pôrod a nastane problém.

Niektorí teda nemajú žiadne príznaky, ale iní príznaky majú. Mohli by ste nám ich popísať?

V mojom prípade, čiže pri vrodenej afibrinogenémií, je hneď najčastejšie prvým prejavom po narodení prítomné krvácanie z pupočníka. U mňa to bolo tiež , ale v prvom momente lekári nevedeli o akú poruchy ide.  Ďalšími príznakmi tohto ochorenia môžu byť krvácanie do kĺbov svalov, do mozgu, časté sú ruptúry sleziny, krvácania do tráviaceho traktu, u žien výrazné menštruačné krvácania. Dnes sa už našťastie sledujú aj malé abnormality a vyšetrujú sa blízki príbuzní (rodičia, súrodenci, deti).

Sú aj nejaké príznaky, ktoré sa neviažu s krvácaním?

Veľmi zaujímavým faktom, ba až paradoxom je, že u niektorých pacientov s dysfibrinogenémiou alebo hypofibrinogenémiou vôbec nie je prítomné krvácanie, ale naopak trombózy. Pri takejto jednej rodine sme práve nedávno odhalili spolu so švajčiarskym pracoviskom zmenu na úrovni génu s poruchou hypofibrinogenémia, nazvali sme  túto zmenu (mutáciu), ktorá vedie k vzniku tohto ochorenia „Fibrinogén Martin II“. Paradoxne má ten pacient, i jeho deti, znížené hodnoty fibrinogénu, ale napriek tomu majú opakované trombózy, bez inej dokázanej príčiny. My sme odhalili, prečo je tomu tak a kde je v jeho géne chyba.

Ako v prípadoch, kedy nie sú známe symptómy, nachádzate pacientov?

Naším cieľom je zmapovať čo najviac týchto pacientov, keďže súčasťou kliniky je Národné centrum hemostázy a trombózy s celoslovenským pôsobením. Nemusia mať príznaky, ale je dobre mať ich v dispenzárnej starostlivosti. My ich chceme mať v databáze, aby sme im preskúmali gény, našli mutáciu a následne skúmali vplyv mutácie na klinický priebeh ochorenia.  Potom sa vieme pripraviť, ako budeme pacienta v budúcnosti manažovať. Nedávno k nám prišla budúca rodička, ktorú k nám poslali zo spádovej nemocnice, lebo mala poruchu fibrinogénu. Dostala substitučnú liečbu a zaevidovali sme ju do registra a chystáme u nej realizovať genetické vyšetrenie. Našťastie pôrod prebehol prirodzenou cestou a nemala veľké krvné straty.

Vie genetické vyšetrenia urobiť každý lekár? Alebo len špecializované pracovisko? Pýtam sa preto, či si vieme toto vyšetrenie vyžiadať napríklad aj od všeobecného lekára.

Štandardné vyšetrenia z krvi, ako je krvný obraz, robia všeobecní lekári, aj lekári v nemocniciach. Potom máme špecializované vyšetrenia, ktoré sa robia vo vyšších pracoviskách a genetické vyšetrenie fibrinogénu robíme na Slovensku iba u nás, v Martine. Aby som odpovedal na vašu otázku, bežným vyšetrením sa na tieto poruchy nedá prísť. Tu je potrebné špeciálne koagulačné vyšetrenie, ktoré síce vie spraviť aj všeobecný lekár, ale musí mať indikáciu a hneď po ruke laboratórium, keďže stabilita vzoriek je nízka. Väčšinou sa to robí tak, že pacient popíše nejaké svoje symptómy a lekár ho pošle do spádovej hematologickej ambulancie. Následne potom genetické vyšetrenie urobíme my.

Vo vašom výskume ste sa zamerali na poruchu fibrinogénu a našli ste dosiaľ nepopísanú mutáciu. Znamená to, že ste skúmali sám seba?

Presne tak. Skúmal som seba, svojich rodičov, súrodencov a syna. Prišli sme na to, že oni všetci sú nosiči postihnutej alely a ja jediný som chorý. Našli sme dosiaľ neobjavenú mutáciu a odhalili sme aj príčinu jej vzniku. Keďže bola objavená na pôde Jesseniovej lekárskej fakulty Univerzity Komenského v Martine, nazvali sme ju „Fibrinogén Martin“.  Štandardne sa názov dáva podľa lokalizácie miesta výskumu, alebo miesta odkiaľ pochádzajú pacienti. V Čechách existuje mutácia Nový Jičín a Praha, v zahraničí je známa mutácia Paris alebo afganský Fibrinogén Mahdia.  Zápis do databázy, ktorá je vo Francúzsku, však môže prebehnúť až vtedy, keď sa objaví článok o danom výskume v recenzovanom špičkovom časopise.

Koľko ľudí sa zúčastňuje výskumu a ako prebieha?

V prvom rade si treba predstaviť zohratý tím ľudí. Lekárov - hematológov, kolegov z laboratória, molekulárnych biológov. Máme vytvorené metodiky a špičkové prístroje, ktorými disponuje naša fakulta a získali sme ich vďaka rôznym grantom. Musíme zistiť, či daná mutácia má nejakú príčinu alebo nie, či môže alebo nemôže viesť k tomuto ochoreniu   a či bola alebo nebola popísaná. Konkrétne tento náš výskum trval vyše roka. Len moju vzorku sme skúmali týždeň. Teraz už dokážeme až desaťnásobne viac pacientov vyšetriť za pár dni.

Ako postupujete pri skúmaní? Ste zatvorení v laboratóriu a  analyzujete vzorky? Čo to znamená pre pacientov?

Pacient príde k nám a odoberieme mu krv. Skúmavku na genetickú analýzu a ďalšie na koagulačné vyšetrenia. Tie sa idú vyšetrovať k nám do laboratória hneď, iné sa scentrifugujú, odoberie sa plazma a zamrazí sa. Keď sa nazbierajú vzorky, vyšetruje sa naraz. Jeden test robíme iba my a nikto iný na Slovensku. Pri ňom hodinu sledujeme, čo sa deje s daným koagulom, čiže so zrazeninou. Či sa nerozpadá, akú má stabilitu. Bežné vyšetrenia skúmajú napríklad len čas, za ktorý sa zrazenina vytvorí, my však aj dynamiku v dlhšom časom intervale. Následne vzorku odovzdáme kolegom na Ústav molekulárnej biológie, kde sa odizoluje DNA. Staršou metódou trvá preskúmanie jedného pacienta 4 dni a novou metódou budeme skúmať za pár dni až 16 pacientov v slede. Po zrealizovanej genetickej analýze nám už pomáha softvér, ktorý presne nájde poškodené miesta. Následne potom zisťujeme, či táto zmena už bola niekde popísaná.

Pri vašom výskume ste narazili na unikát, ktorý ešte popísaný nebol. Čo nasledovalo potom?

V ďalšom kroku sme museli zistiť, či naozaj táto mutácia môže spôsobovať toto ochorenie. Existujú na to rôzne metódy. V mojom prípade to bolo jednoduché. V danom géne sme narazili na predčasný STOP kodón, ktorý dá pokyn zastaviť syntézu fibrinogénu. Vytvorí sa iba krátky reťazec, ktorý organizmus vyhodnotí ako nefunkčný a sám ho zdegraduje, zničí.  Tým pádom nie je možné, aby sa ostatné polypeptidické reťazce medzi sebou pospájali a vytvorili definitívnu molekulu fibrinogénu.

Koľko pacientov máte vo svojej databáze?

Snažíme sa robiť výskum aj medzinárodne, zapájať doň pacientov z celého sveta. Momentálne je na celom svete zmapovaných 110 pacientov, ktorí majú presne tú istú chorobu ako ja. Veľké množstvo z nich je z tretích krajín, ako Pakistan, Irán, či Irak. Som v kontakte aj s pacientmi z USA, kde je liečba zriedkavých ochorení úplne na inej úrovni. Ja som dlho bojoval, aby profylaxia bola uznávaná aj tu, no u nich je to bežný štandard. U nás v centre máme aktuálne 62 pacientov so všetkými poruchami fibrinogénu, ja jediný mám z nich vrodenú afibrinogenémiu. Traja sú z Čiech a 59 ich je Slovákov. Zaujímavá je rodina, kde mama trpí dysfibrinogenémiou a rovnako aj päť jej súrodencov, ktorí majú taktiež toto ochorenie. Mama má deväť detí a z nich štyri sú úplne zdravé a zvyšných päť túto chorobu má tiež.

Ako pomohlo toto vaše odhalenie, tento výskum, reálnym pacientom, čiže v prvom rade vám? Viete teraz, ako ten chybný gén opraviť?

Odhalením poruchy fibrinogénu sa všetko len začína. My teraz musíme skúmať tieto patologické mechanizmy, vplyv mutácie na klinické prejavy. Fibrinogén je veľmi zložitá bielkovina, ktorá sa skladá z troch párov reťazcov. Naším cieľom je smerovať výskum na génovú terapiu. Jednoducho dokázať opraviť miesto postihnutia, aby sa bielkovina sama tvorila, teda aby sme chybu v géne „opravili“. Toto je naša vízia, ktorá je u pacientov s hemofíliou vo výskume trochu ďalej. Ja verím v to, že sa to v budúcnosti podarí.

Spomínali ste, že aj váš synček je nositeľom tejto mutácie. Má nejaké prejavy? Môže sa z nositeľa stať pacient?

Synček má dva roky a skutočne je nositeľom tejto mutácie. Dávame naňho väčší pozor, už sa stalo, že keď sa poranil, trošku viac krvácal, ale keďže má druhú zdravú alelu od manželky, v budúcnosti by nemal mať výrazné ťažkosti. Jeho hodnota fibrinongénu bude postačovať na zastavenie krvácania.

Je taký výskum finančne náročný? Máte nejakú podporu v podobe grantov?

Samozrejme, žiadny výskum nie je lacný a bez finančnej podpory by sme ho len ťažko realizovali. Samotné kity, teda súpravy na testovanie, sú neskutočne drahé. Naše  Národné centrum pre hemostázy a trombózy sa v budúcnosti bude pokúšať aj o medzinárodné granty a projekty, čo nám otvorí opäť ďalšie možnosti. Všetkých našich pacientov ani nedokážeme preskúmať za jeden rok, nakoľko to stojí veľké množstvo financií.

Čo by ste na záver poradili čitateľom nášho webu, na koho sa majú obrátiť, ak majú podozrenie alebo nejaký zo symptómov?

Ak človek už má nejakú hematologickú poruchu, alebo na ňu má podozrenie, môže sa obrátiť na spádového hematológa. Tí už zhruba všetci o nás vedia, že my sa v Martine s podobnými poruchami zaoberáme. Pacienti sa však na nás môžu pokojne obrátiť aj priamo, ak majú nejaké problémy so zrážaním krvi, či už smerom ku krvácavým poruchám alebo trombofilným stavom. Budem rád, ak mi pošlú mail, vždy je jednoduchšie nejakú poruchu vylúčiť, ako potom ľutovať, že sme sa báli ozvať a niečo sme zanedbali.

Vrodená afibrinogenémia

Ide o vrodené krvácavé ochorenie, pri ktorom sa v krvi chorého človeka nevyskytuje veľmi dôležitá bielkovina zrážania krvi, fibrinogén. Tá má za úlohu pomôcť pri koagulácií, teda zacelení rany. Výskyt tejto choroby na svete je zhruba 1 : 1 000 000, na Slovensku ňou trpí jeden jediný človek.

Prejavy

  • krvácanie z pupočníka počas pôrodu
  • krvácanie do kĺbov
  • slizničné krvácanie
  • krvácanie do mozgu
  • ruptúra sleziny

MUDr. Tomáš Šimurda (28) – lekár na Klinike hematológie a transfuziológie Univerzitnej nemocnice Martin, doktorand Jesseniovej fakulty Univerzity Komenského v Martine. Venuje sa výskumu vrodených krvácavých ochorení, je jediným pacientom na Slovensku trpiacim zriedkavou chorobou, vrodenou afibrinogenémiou. Je ženatý, má dvojročného syna. Má rád bicyklovanie, geocaching, veľmi rád chodí do prírody, zbožňuje cestovanie a spoznávanie rôznych krajín, či už kútov Slovenska, alebo  zahraničia.

Zdieľajte článok

Autor

rodicom



Napíšte komentár

Presvedčte sa prosím, že ste vložili všetky požadované informácie označené hviezdičkou (*) . HTML kód nie je povolený.

O nás

Portál Rodičom.sk je určený pre rodičov s deťmi. Týmto sa zameriava na širokú cieľovú skupinu jeden milión ľudí. Ponúka nielen praktické rady pri výchove detí, tehotenstve, školákoch či tínedžeroch, ale aj recepty, video návody a rady, diskusie...

Newsletter

Chcete viac skvelých článkov? Zadajte vašu adresu a pošleme vám ich...

Kontakt

Chcete sa niečo opýtať, poslať článok? Napíšte nám na: